勞動仲裁申請書

申請人：某某某，男，出生年月，漢族，戶籍地貴州省號，身份證號：，電話：。

被申請人：有限公司，住所地工業園區，統一社會信用代碼：，聯系電話：；

法定代表人：某某某，系公司總經理。

請求事項

1、請求解除申請人與被申請人的勞動關系；

2、請求裁決被申請人向申請人支付護理費、住院伙食補助費、營養費、交通費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性醫療補助金、停工留薪期待遇等各項費用共計422740元（詳見賠償清單）；

3、請求裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同的經濟補償金12000元；

4、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂書面勞動合同的雙倍工資66000元。

事實與理由

申請人系被申請人的職工。2023年4月27日早上8時左右，申請人在被申請人車間工作時，因銅水爆炸導致申請人全身燒傷。事故發生后，原告被立即送往南昌大學一附醫院住院治療。出院后又立即轉入聯勤保障部隊第九0六醫院，住院79天。申請人住院期間的醫療費用均由被申請人承擔支付。2023年12月20日，申請人被某縣人力資源和社會保障局認定為工傷；2023年12月18日某市勞動能力鑒定委員會出具了鑒定結論，認定申請人構成七級傷殘。申請人就工傷賠償與被申請人多次協商未果，故特向貴委申請仲裁，望裁如訴請。

此致

某某縣勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

2023年 月 日

賠償清單（江西標準）

1、護理費：180天×113元=20340元

2、住院伙食補助費：180天×50元/天=9000元

3、營養費：180天×30元/天=5400元

4、交通費：10000元

5、一次性傷殘補助金：6000元/月×13個月=78000元

6、一次性傷殘就業補助金：6000元/月×25個月=150000元

7、一次性醫療補助金：6000元/月×13個月=78000元

8、停工留薪期待遇：6000元/月×12個月=72000元

9、解除勞動合同經濟補償金：6000元/月×2個月=12000元

10、未簽合同雙罰工資：6000元/月×11個月=66000元

合計：500740元。