行政上訴狀

上訴人：______（姓名）、______（性別）、_________（有效身份證件號(hào)碼）、______（民族）、_________（職業(yè)或工作單位和職務(wù)）_________（住址）、_________（聯(lián)系電話）（上訴人如果是法人或者其他組織，應(yīng)寫(xiě)明全稱、法定代表人、住所等；如果上訴人是行政機(jī)關(guān)，則應(yīng)寫(xiě)行政機(jī)關(guān)的名稱、法定代表人和住所）

被上訴人：______（姓名）、______（性別）、_________（有效身份證件號(hào)碼）、______（民族）、_________（職業(yè)或工作單位和職務(wù)）_________（住址）、_________（聯(lián)系電話）（被上訴人如果是法人或者其他組織，應(yīng)寫(xiě)明全稱、法定代表人、住所等；如果被上訴人是行政機(jī)關(guān)，則應(yīng)寫(xiě)行政機(jī)關(guān)的名稱、法定代表人和住所）

上訴人因____________________一案，不服_________行政判決（或者裁定），現(xiàn)提起上訴。

上訴請(qǐng)求：

_____________________________________________（寫(xiě)明要求上訴法院解決的事由，如撤銷(xiāo)原判，重新判決等等）

上訴理由：

_____________________________________________（寫(xiě)明一審判決或者裁定不正確的事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)）

此致

_________________人民法院

上訴人：________

______年______月______日

附：1、本狀副本___份