記者 | 呂文琦

編輯 |

在萬(wàn)千家長(zhǎng)的期盼中，各地終于迎來(lái)了中小學(xué)的開學(xué)季，在家上網(wǎng)課許久的“神獸”們終于回歸線下學(xué)習(xí)，也讓家長(zhǎng)們松了一口氣。

隨著開學(xué)季的到來(lái)，學(xué)生健康與安全保障問題再度受到關(guān)注。家長(zhǎng)們?cè)撊绾卫谩吨录议L(zhǎng)的一封信》中的“老朋友”——學(xué)平險(xiǎn)來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn)？學(xué)平險(xiǎn)又有哪些“坑”值得注意？

學(xué)平險(xiǎn)產(chǎn)品繁多，如何選擇適合的產(chǎn)品？

學(xué)生平安保險(xiǎn)，簡(jiǎn)稱學(xué)平險(xiǎn)，主要涵蓋學(xué)生意外傷害、疾病身故、意外傷害醫(yī)療、住院醫(yī)療等保障。學(xué)生在校內(nèi)和校外發(fā)生的意外和疾病住院都在保障范圍之內(nèi)。2023年之前，學(xué)平險(xiǎn)為強(qiáng)制投保，學(xué)校統(tǒng)一組織購(gòu)買。

2023年6月份，教育部、國(guó)家發(fā)改委等部門發(fā)布了《關(guān)于2023年規(guī)范教育收費(fèi)治理教育亂收費(fèi)工作的實(shí)施意見》，從2023年9月1日起至今，學(xué)校不能再代買學(xué)平險(xiǎn)。

學(xué)平險(xiǎn)的保障內(nèi)容總體可分為：意外保障，即意外傷害導(dǎo)致的身故或傷殘保障，相當(dāng)于意外險(xiǎn)，不過保額要低很多；意外醫(yī)療，即因意外事故導(dǎo)致的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用；住院醫(yī)療，即因意外或疾病住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，在責(zé)任范圍內(nèi)按一定比例報(bào)銷，相當(dāng)于小額醫(yī)療險(xiǎn)。

目前，市場(chǎng)上常見的學(xué)平險(xiǎn)每年保費(fèi)在60元至200元之間，意外門診報(bào)銷上限在2萬(wàn)元左右，住院醫(yī)療報(bào)銷額度在10萬(wàn)左右，且設(shè)置報(bào)銷系數(shù)，如果醫(yī)保已報(bào)銷一部分，則剩余的可報(bào)銷80%-100%。部分產(chǎn)品涵蓋3萬(wàn)元-10萬(wàn)保額的重疾、身故保障。

根據(jù)2023年5月平安養(yǎng)老發(fā)布的2023年度學(xué)平險(xiǎn)理賠報(bào)告，所有的學(xué)生里，6-12歲是賠付高峰年齡段，因意外產(chǎn)生的理賠超過50%。不過花費(fèi)最多的還是住院醫(yī)療，占總理賠金額的79%。在住院理賠上，幼兒園和小學(xué)階段，出險(xiǎn)原因主要為呼吸系統(tǒng)疾病；中學(xué)階段，前三大出險(xiǎn)原因轉(zhuǎn)為骨折、闌尾炎和肺結(jié)核。

學(xué)平險(xiǎn)產(chǎn)品繁多，如何選擇適合的產(chǎn)品？太平洋保險(xiǎn)在其微信平臺(tái)上建議，選擇學(xué)平險(xiǎn)時(shí)，要選擇報(bào)銷比例盡可能高，免賠額盡可能低的產(chǎn)品，一般的學(xué)平險(xiǎn)免賠額為0元，也有少部分的學(xué)平險(xiǎn)會(huì)有100元的免賠額。在醫(yī)療費(fèi)用上，學(xué)平險(xiǎn)應(yīng)盡可能拓展社保外等費(fèi)用，比如不限社保，自費(fèi)項(xiàng)目也能報(bào)的學(xué)平險(xiǎn)。健康告知盡量寬松，如果孩子有既往病史，優(yōu)先選擇健康告知寬松的學(xué)平險(xiǎn)。

學(xué)平險(xiǎn)并非萬(wàn)能，就診需注意合同規(guī)定

學(xué)平險(xiǎn)因其普惠性，具有保費(fèi)便宜、疾病和意外都覆蓋的優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)同樣明顯：保額較低、只報(bào)銷社保內(nèi)用藥。遇到較大的意外或者疾病，學(xué)平險(xiǎn)則力有不逮。

有保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)表示，學(xué)平險(xiǎn)更像個(gè)保險(xiǎn)的“試用裝”，如果想要更全面充足的保障，建議分別購(gòu)買意外險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)。

“如遇疾病或者意外，需減輕家庭負(fù)擔(dān)和彌補(bǔ)財(cái)務(wù)損失。在這里，一般由意外險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)解決。”前述保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)表示，“商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)一般作為社保的補(bǔ)充，解決在院期間社保無(wú)法覆蓋的費(fèi)用問題。兒童購(gòu)買重疾險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)在于費(fèi)用低、保障長(zhǎng)、健康狀況易通過，且兒童重疾有花費(fèi)高、但治愈率也高的特點(diǎn)。未成年人受傷甚至身故的主要因素之一就是意外，意外險(xiǎn)也必不可少。”

學(xué)平險(xiǎn)的理賠問題也曾引起學(xué)生與家長(zhǎng)和保險(xiǎn)公司對(duì)簿公堂。2023 年，河南翟同學(xué)的家長(zhǎng)在網(wǎng)上為其購(gòu)買了一份學(xué)平險(xiǎn)，在保險(xiǎn)生效期間，翟同學(xué)與母親在北京游玩時(shí)不慎意外摔傷。翟同學(xué)隨即被其母親帶到附近的北京華科中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行治療，共計(jì)住院5天，花去醫(yī)療費(fèi)41029.6元。

翟同學(xué)向保險(xiǎn)公司理賠，保險(xiǎn)公司以翟同學(xué)沒有就診于三甲醫(yī)院為由拒絕理賠。翟同學(xué)及家長(zhǎng)不滿這一結(jié)果，選擇將保險(xiǎn)公司告上法庭。

法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司稱該保險(xiǎn)系網(wǎng)絡(luò)購(gòu)買，但其并未提供證據(jù)證明其已通過以網(wǎng)頁(yè)、音頻、視頻等形式對(duì)該免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款盡到了提示和明確說(shuō)明義務(wù)，故該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。另翟同學(xué)受傷系緊急情況，必須立即就近就醫(yī)進(jìn)行治療，此種緊急情形下，翟同學(xué)及其母親明顯無(wú)法做出必須去二級(jí)以上資質(zhì)醫(yī)院的選擇。因此法院判保險(xiǎn)公司支付理賠款41029.6元。

保險(xiǎn)公司不服，進(jìn)行上訴。二審時(shí)，法院認(rèn)為翟同學(xué)遭受意外傷害并未導(dǎo)致身故或傷殘，根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任的條款約定，其不能適用意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司只須賠付住院和門急診的費(fèi)用，也就是判保險(xiǎn)公司賠付翟同學(xué)13000元。

針對(duì)學(xué)平險(xiǎn)可能存在的糾紛，北京銀保監(jiān)局曾在2023年時(shí)發(fā)布《關(guān)于規(guī)范學(xué)生平安保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》，提示廣大學(xué)生及學(xué)生家長(zhǎng)，投保“學(xué)平險(xiǎn)”遵循自主自愿原則，投保時(shí)應(yīng)認(rèn)真閱讀保險(xiǎn)條款，充分了解保障權(quán)益和雙方義務(wù)，并妥善保存保險(xiǎn)憑證。發(fā)生保險(xiǎn)事故后，應(yīng)第一時(shí)間告知保險(xiǎn)公司，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)按約定提交索賠申請(qǐng)材料，避免自身合法權(quán)益受到影響。