醫保報銷的影響因素

定點醫藥機構

基本醫療保險定點醫藥機構包括定點醫療機構和定點藥店，是指經統籌地區醫療保障部門審查獲得醫保定點資格，并經醫保經辦機構確定且與之簽訂了有關協議的，為基本醫療保險參保人員提供醫藥服務并承擔相應責任的機構。根據國家基本醫療保險就醫管理規定，醫療保險實行定點醫療制度，參保人員定點醫藥機構就醫發生的醫療費用，醫保按規定予以報銷。

“三個目錄”

為保障參保人員基本醫療需求，規范基本醫療保險用藥、診療等方面的管理，基本醫療保險規定了藥品目錄、診療項目和醫療服務設施的報銷范圍（俗稱“三大目錄”）。參保人員在定點醫院發生的符合三大目錄的相關醫療費用，醫療保險基金按照規定給予支付。

起付線&封頂線

起付標準也稱“起付線”，是指參保人員在享受醫療費用報銷之前需要自己先行支付的費用額度。

最高支付限額也稱“封頂線”，是指基本醫療保險基金支付參保人員醫療費用的上限。超出最高支付限額以上的醫療費用，基本醫療保險基金不再支付。

報銷比例

起付標準以上至最高支付限額以下，醫保基金對參保人員醫療費用的報銷比例。通常各地三級、二級、一級醫療機構的報銷比例依次提高。

醫保報銷公式

案例

假設：城鎮在職職工小郭某次門診就醫，發生了醫保目錄范圍內的診療等費用2000元，甲類藥品費用3000元，乙類藥品費用5000元，乙類藥品的自付比例是10%，起付線是1800元，在社區醫院就醫其報銷比例為90%。

報銷方法是：

甲類藥全部費用3000元，加上將乙類藥品扣除自付外的其余費用4500元（乙類藥品自付部分為 5000*10%=500元），再加上符合醫保規定的診療等費用2000元，合計9500元。扣除1800元的起付線，納入報銷范圍的費用是7700元。則本次小郭的醫療費用，醫保能夠報銷 7700*90%=6930 元。