Dressler綜合征，也稱心臟損傷后綜合征，是繼發(fā)性心包炎的一種形式，可伴或不伴心包積液。隨著再灌注治療的廣泛應(yīng)用，Dressler綜合征的發(fā)病率已經(jīng)下降。近年來，人們對這一癥候群認識不斷加深，該綜合征不僅可見于急性心肌梗死后，也可見于其他心肌損傷的情況，諸如肺栓塞、肺炎、冠狀動脈搭橋術(shù)后、起搏器植入術(shù)、射頻消融術(shù)后等。
盡管指南建議使用大劑量阿司匹林治療Dressler綜合征，但該療法可導(dǎo)致出血及血栓事件的發(fā)生。下面，小編為大家介紹一個秋水仙堿聯(lián)合對乙酰氨基酚成功治療Dressler綜合征的病例，并就相關(guān)知識點進行回顧。

病例介紹

患者男，69歲，主因持續(xù)性胸部不適1周就診，既往體健，起初醫(yī)生考慮為急性冠脈綜合征。查體：發(fā)熱，脈搏不規(guī)則，心室率108次/分，血壓98/69 mmHg，血氧飽和度98%。心臟聽診未聞及病理性雜音。無雙下肢水腫。

心電圖示新發(fā)房顫，無ST段改變(圖1A)。超聲心動圖顯示左室下外側(cè)壁運動不協(xié)調(diào)，輕度二尖瓣反流，無心包積液，左心室射血分數(shù)50%(圖2A)。化驗提示心肌酶、肝酶升高，心功能不全，指標如下：白細胞計數(shù)11000 cells/mL (中性粒細胞69%;嗜酸性粒細胞0.5%)；C反應(yīng)蛋白14.3 mg/dL；肌酸激酶(CK)197 U/L；肌鈣蛋白I 4.4 ng/mL；B型利鈉肽357 pg/mL；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶81 U/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶77 U/L；總膽紅素2.1 mg/dL。胸片顯示輕度左側(cè)胸腔積液，無肺淤血。急診冠狀動脈造影顯示回旋支中段閉塞。患者成功接受PCI治療。

隨后每4小時檢測一次心肌酶水平，未發(fā)現(xiàn)CK升高。結(jié)合臨床病程和檢查結(jié)果，醫(yī)生推測入院前一周出現(xiàn)了近期心肌梗死。予阿司匹林100 mg/d、普拉格雷3.75 mg/d和阿哌沙班10 mg/d抗血栓治療。因患者出現(xiàn)心衰惡化，予以延遲出院。考慮到出血風(fēng)險較高，入院后第14天將抗血小板藥物調(diào)整為氯吡格雷75 mg/d(單一抗血小板治療)。

圖1 入院時(A)、出院后第23天(B)、出院后3個月(C)和6個月(D)心電圖檢查

入院后第23天，患者出現(xiàn)左胸疼痛伴高熱，體溫達39.6℃。前傾位聽診時可聞及心包摩擦聲。心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高、PR段壓低(圖1B)。在進行實驗室檢查、尿檢、CT、心臟超聲和冠狀動脈造影后，沒有發(fā)現(xiàn)感染或急性冠狀動脈綜合征的跡象。但化驗提示嗜酸性粒細胞計數(shù)升高5.1%(291 cells/mL)，心臟超聲提示新發(fā)心包積液（6 mm）(圖2B)。診斷為Dressler綜合征，予秋水仙堿0.5 mg/d和對乙酰氨2000 mg/d。患者的體征和實驗室指標在幾天內(nèi)有所改善，并于入院后第32天出院。

3個月后，患者心電圖ST段抬高恢復(fù)正常(圖1C)，心包積液也有所改善(圖2C)。秋水仙堿0.5 mg/d持續(xù)治療6個月，無任何副作用，癥狀未復(fù)發(fā)，檢查較前無明顯變化(圖1D，2D)。

圖2 入院時(A)、出院后第23天(B)、出院后3個月(C)和6個月(D)進行超聲心動圖檢查。黃色箭頭表示心包積液

討論

心肌梗死后綜合征也稱Dressler綜合征，是指急性心肌梗死后數(shù)日至數(shù)周出現(xiàn)的以發(fā)熱、心包炎、胸膜炎、肺炎等非特異性炎癥為特征的一種綜合征，并有反復(fù)發(fā)生的傾向。本病于1956年由Dressler首次報告。多數(shù)發(fā)生在急性心肌梗死(AMI)后2-3周，少數(shù)患者可以出現(xiàn)在心梗后24小時內(nèi)或數(shù)月以后。心肌再灌注治療開展之前，此病在急性心肌梗死患者中的發(fā)病率為1%-5%，近年來，隨著溶栓、急診介入治療以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑和他汀類藥物的廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率已顯著下降。

一、癥狀及體征

Dressler綜合征最初的癥狀多為低熱、乏力和胸痛，胸痛以左側(cè)多見；其后可逐漸出現(xiàn)呼吸困難、食欲減低、肢體水腫等癥狀。查體可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音、胸膜摩擦音，提示出現(xiàn)心包炎、胸膜炎或心包及胸膜腔積液，或以心包炎、胸膜炎、肺炎三聯(lián)征為主要表現(xiàn)。

二、輔助檢查

（1）血液培養(yǎng)應(yīng)該在Dressler綜合征早期進行，有助于區(qū)分炎癥性和感染性病因。真正Dressler綜合征血培養(yǎng)應(yīng)該是陰性的。其他可能有助于Dressler綜合征診斷的實驗室檢查表現(xiàn)包括白細胞計數(shù)升高和急性期反應(yīng)物升高(如紅細胞沉降率和C反應(yīng)蛋白升高)。此外，血清檢查可發(fā)現(xiàn)高滴度的抗心肌抗體。

（2）如果可能，應(yīng)檢查心包液(例如，通過心包引流)的細胞計數(shù)、分類、培養(yǎng)、革蘭氏染色、細胞學(xué)、總蛋白和甘油三酯水平。心包積液多為漿液性，或血性-漿液性，偶爾有血性心包積液，細胞分類以中性多核白細胞為主。

（3）心電圖：Dressler綜合征患者的心電圖最初會顯示廣泛ST段抬高和T波倒置，類似心包炎表現(xiàn)。存在大量心包積液，也可能觀察到電交替(QRS振幅或方向性隨周期性變化)和/或低電壓QRS。

（4）胸片：胸腔積液的檢出率約60%-70%，部分患者可見肺部滲出性病變。Dressler報道68%患者出現(xiàn)胸腔積液。約1/4病例X射線胸片顯示肺部有索條狀或小片狀浸潤。合并心包積液時可見心影增大或燒瓶心。

（5）心臟超聲：評估疑似Dressler綜合征患者的標準診斷程序和最敏感的影像學(xué)檢查是超聲心動圖。心臟超聲可評估心包液(如果存在)，并幫助辨別心輸出量減少的確切原因，包括與充血性心力衰竭鑒別。

（6）心臟核磁：使用釓造影劑可見全心包腔內(nèi)晚期增強，提示全心包炎。

三、診斷標準

（1）明確的急性心肌梗死或陳舊性心肌梗死病史；

（2）于急性心肌梗死后1-2周出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咳嗽等。有胸膜炎、心包炎、肺炎的可靠證據(jù)；

（3）抗感染治療無效。

四、鑒別診斷

由于Dressler綜合征癥狀多樣，鑒別診斷的范圍非常廣泛，包括肺栓塞、膿毒癥、肺炎、充血性心力衰竭、流感、復(fù)發(fā)性心臟損傷(如急性心肌梗死/支架內(nèi)再狹窄或瓣膜損傷或心臟破裂)、伴有或不伴有消化道出血的急性貧血、心內(nèi)膜炎、尿毒癥等。

五、治療

該病的臨床過程通常是良性的，采取保守治療–抗炎治療，多項指南以及Braunwald心臟病學(xué)（第九版）推薦口服大劑量阿司匹林(2000-4000 mg/天)，每4-6小時一次（I類推薦）。如果大劑量阿司匹林無效，可服用其他非甾體抗炎藥（乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生）和秋水仙堿或麻醉性止痛藥（II類推薦），在心包積液減少后可在4-6周內(nèi)逐漸減量。秋水仙堿聯(lián)合阿司匹林或其他非甾體抗炎藥可用于治療Dressler綜合征，心臟手術(shù)后應(yīng)考慮使用秋水仙堿(≤70 kg 0.5 mg QD，＞70 kg 0.5 mg BID)。

在一些無反應(yīng)的病例中，皮質(zhì)類固醇(如潑尼松)可以用1周的療程，在4周內(nèi)逐漸減量，但通常在第一個月避免使用，因為可能影響心室愈合，導(dǎo)致心室破裂的幾率增加。極少數(shù)情況下，Dressler綜合征會導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，包括心臟壓塞和縮窄性心包炎，可能需要侵入性治療，包括心包穿刺或心包切除術(shù)。一些研究表明，較年輕的患者和術(shù)后不久即出現(xiàn)縮窄性心包炎癥狀的患者，需行侵入性治療的風(fēng)險更高。然而，心臟手術(shù)前預(yù)防性使用類固醇激素并不能帶來獲益。

在最近接受冠狀動脈支架植入術(shù)或服用其他抗血栓藥物的患者中，大劑量阿司匹林的使用存在血栓和出血風(fēng)險。與低劑量相比，高劑量阿司匹林可能具有不同的抗血栓作用，這一復(fù)雜的機制被稱為阿司匹林困境（Aspirin dilemma）。這是因為阿司匹林可通過兩種途徑發(fā)揮抗血栓作用：抑制血小板血栓素A2的產(chǎn)生和血管內(nèi)皮細胞中的環(huán)氧合酶，其抗血栓作用因阿司匹林劑量不同而不同。低劑量對血管內(nèi)皮細胞環(huán)氧合酶活性的抑制作用較弱，而較高劑量對內(nèi)皮細胞環(huán)氧合酶活性的抑制作用更徹底、更迅速，可能會削弱其抗血栓作用。因此與低劑量阿司匹林相比，高劑量阿司匹林治療可能存在引發(fā)血栓風(fēng)險。因此，對于該患者的抗栓方案，采用了氯吡格雷聯(lián)合阿哌沙班治療，而非大劑量阿司匹林。由于再灌注治療后未再觀察到房顫，可停用抗凝藥物(即阿哌沙班)。但考慮導(dǎo)患者在住院期間發(fā)生了心力衰竭，且CHA2DS2-VASc評分為3分(年齡＞65歲、心衰和血管疾病)，考慮到加拿大心房顫動注冊研究的結(jié)果，約一半的新診斷房顫會在將來決定繼續(xù)使用抗凝藥物。

考慮到患者最近接受了冠脈支架植入術(shù)，且應(yīng)用氯吡格雷+阿哌沙班抗栓，所以對大劑量阿司匹林的應(yīng)用存在一定顧慮。而小劑量秋水仙堿和對乙酰氨基酚無任何副作用，可能是最近接受冠狀動脈支架植入術(shù)的Dressler綜合征患者的一種治療選擇。盡管指南建議繼續(xù)服用秋水仙堿，但何時停止治療仍不清楚。該病例在出院6個月后停用了秋水仙堿。

總結(jié)

Dressler綜合征患者的預(yù)后通常較好，即使是需要心包引流的患者，也通常為良性過程。但可能出現(xiàn)心包積液復(fù)發(fā)，可能需要進行反復(fù)心包穿刺引流和調(diào)整用藥方案。若出現(xiàn)縮窄性心包炎，需采取心包剝脫術(shù)治療。

來源

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