傷殘鑒定申請書

申請人：張三，X，XXX年XX月XXX日生，住XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，X族，身份證號：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXXXXXX。

申請事項：

1、對申請人的傷殘等級進(jìn)行鑒定；

2、對申請人所需的后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定；

3、對申請人的護(hù)理依賴程度、護(hù)理期限及護(hù)理人數(shù)進(jìn)行鑒定。

事實與理由:

貴院受理的申請人張三與李四、XXXXXXXXX公司人身損害賠償一案，申請人因案涉事故導(dǎo)致身體XXXX（根據(jù)病例描述填寫），構(gòu)成嚴(yán)重致殘。申請人為維護(hù)自身合法權(quán)益，需要對申請人傷殘等級、后續(xù)治療費(fèi)以及護(hù)理依賴程度、護(hù)理期限及護(hù)理人數(shù)進(jìn)行鑒定。懇請貴院依法批準(zhǔn)。

此致

XXXXXXXXXXXXX人民法院

申請人:張三

年 月 日