工傷申請表的填寫樣板圖片(工傷申請表的填寫樣板圖)
傷殘鑒定申請書
申請人：張三，X，XXX年XX月XXX日生，住XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，X族，身份證號：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，聯系電話：XXXXXXXXXXXXXXX。
申請事項：
1、對申請人的傷殘等級進行鑒定；
2、對申請人所需的后續治療費進行鑒定；
3、對申請人的護理依賴程度、護理期限及護理人數進行鑒定。
事實與理由:
貴院受理的申請人張三與李四、XXXXXXXXX公司人身損害賠償一案，申請人因案涉事故導致身體XXXX（根據病例描述填寫），構成嚴重致殘。申請人為維護自身合法權益，需要對申請人傷殘等級、后續治療費以及護理依賴程度、護理期限及護理人數進行鑒定。懇請貴院依法批準。
此致
XXXXXXXXXXXXX人民法院
申請人:張三
年 月 日
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