申請人：XXX，男，漢族，XXX年XX月XX日出生，住XXX，身份證號碼XxX

被申請人：XXX公司，住所XXX，統一社會信用代碼XXX

法定代表人：XXXX，該公司經理

請求事項

1、請求裁決解除申請人與申請人之間的勞動合同(勞動關系)。

2、請求裁決被申請人支付申請人停工留薪期間工資待遇、護理費、一次性傷殘就業補助金合計 元。

3、請求裁決被申請人向社會保險機構為申請人申領一次性工傷醫療補助金，并及時將該項待遇足額支付申請人。

事實與理由

申請人于 年 月份到被申請人處工作，均定月工資4000元。年月日，申請人在工作中受傷，住院XX天，住院期間，被申請人沒有派人護理。XXxX年XX月XX日 XX市人力資源和社會保障局受理被申請人工傷認定申請，于XX年XX月XX日作出冀傷險認決字【XxXx】XXXX號《認定工傷決定書》，認定申請人受到的事故傷害為工傷。XxXX年ⅹ月ⅹ日，XX市勞動能力鑒定委員會作出ⅹ勞鑒XX年XXXX號《初次鑒定結論書》，鑒定申請人的傷殘為“十級傷殘”。

申請人因工傷致殘，被申請人不支付申請人相關工傷保險待遇，故此申請貴委裁決解除與被申請人之間的勞動合同(勞動關系)，并裁決被申請人支付申請人相關工傷保險待遇，裁決被申請人向社會保險機構為申請人申領一次性工傷醫療補助金，并及時該項待遇足額支付申請人。

此 致

XX勞動人事爭議調解仲裁委員會

申請人：

XXXX年XX月XX日