刑事自訴狀(樣式)

自訴人:姓名:_____ 性別:___ 年齡:___ 民族:_ 工作單位:________ 住址:________電話號碼:___________

被告人:姓名:_____ 性別:___ 年齡:___ 民族:_工作單位:________ 住址:_______

案由:(列明案件罪名)···············

訴訟請求: 請求法院依法懲處被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行為。

事實與 理由:···············(寫明被告人犯罪行為的時間、地點、手段、情節和危害后果等案件情況,并寫明起訴的法律依據)

證據來源:···············

此致

______人民法院

附:本訴狀副本 份

自訴人:

年 月 日