城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》精神，通過將過去農(nóng)村的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合而建立的，屬于我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的兩架馬車之一，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一道，構(gòu)成了我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容。

與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相比，所以醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的比例相對(duì)也比較低。按照國(guó)發(fā)（2023）3號(hào)文件的規(guī)定精神，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)是保障城鄉(xiāng)居民的住院待遇和門診待遇，而在門診待遇中主要住院之前門診發(fā)生的搶救費(fèi)用、特殊疾病、重大疾病門診的費(fèi)用等，對(duì)于普通門診費(fèi)用目前是屬于自費(fèi)的范疇。

對(duì)于住院費(fèi)用的報(bào)銷比例，制度設(shè)計(jì)的平均報(bào)銷比例是保持在75%左右，但是這個(gè)報(bào)銷比例是指政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例。所謂的政策范圍是要除去起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，最高支付限額以上的費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額范圍之內(nèi)符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用，才屬于政策范圍的報(bào)銷項(xiàng)目。

在這個(gè)平均75%的報(bào)銷比例中，還要和醫(yī)院等級(jí)掛鉤，醫(yī)院等級(jí)越高的，報(bào)銷比例就會(huì)越低，醫(yī)院等級(jí)越低的報(bào)銷比例就會(huì)越高，這種規(guī)定的目的主要是鼓勵(lì)就近治療、分級(jí)治療、逐級(jí)轉(zhuǎn)院，防止小病大醫(yī)和各類騙取國(guó)家醫(yī)保基金的事情發(fā)生。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是掛鉤的。以2023年為例，全國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的最低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是每人每年320元，國(guó)家補(bǔ)助是每人每年580元，相當(dāng)于一年是900元的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。除了最低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以外，有的城市規(guī)定了兩檔的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，比如成都市的高檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是在每年800元左右，加上財(cái)政補(bǔ)助部分，每年有1300多元的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照成都市高檔繳費(fèi)的人員，無論是報(bào)銷比例還是最高支付限額，都是完全不一樣的。

在大部分的農(nóng)村地區(qū)，包括四川省的農(nóng)村地區(qū)，基本上都是按照國(guó)家規(guī)定的最低320元的標(biāo)準(zhǔn)繳納的，與成都是的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相差了500元左右，對(duì)于報(bào)銷比例和最高支付限額的差距肯定也是巨大的。同樣是在四川，各個(gè)地市的規(guī)定也是不完全一樣的。

比如根據(jù)四川省綿陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的規(guī)定，只有兩類人員住院沒有起付標(biāo)準(zhǔn)，包括艾滋病病人在定點(diǎn)醫(yī)院住院，100歲及以上老人住院；因治療門診重癥疾病在定點(diǎn)醫(yī)院多次住院，經(jīng)審批后一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按年度所住定點(diǎn)醫(yī)院最高級(jí)別確定；由低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)到高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院，只補(bǔ)繳起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。

按照綿陽市的規(guī)定，最高支付限額為綿陽市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的6倍。最高支付限額的意思，就是每一個(gè)醫(yī)保年度，參保人一次性住院或是多次住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過最高支付限額以上的就需要本人來承擔(dān)。當(dāng)然對(duì)于普通疾病來講很難超過最高支付限額，但是對(duì)于重大疾病的人來講，是完全有可能超過最高支付限額的，但是最終還有大病醫(yī)保來支持和減底。

按照綿陽市的規(guī)定，報(bào)銷比例各級(jí)醫(yī)院也是不一樣的，比如一級(jí)以下的醫(yī)院報(bào)銷比例是90%，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例是80%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例是73%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例是60%，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院是按50%報(bào)銷，非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)備案的是按照45%的比例報(bào)銷。以上這六種情形綜合起來的平均報(bào)銷比例達(dá)到66%左右。如果不包含異地就醫(yī)備案，在本地就醫(yī)的平均報(bào)銷比例與國(guó)家規(guī)定的平均75%的比例是差不多的。

綜上所述，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例之所以這么低，一是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比較低，醫(yī)保基金是看菜單做菜；二是由各級(jí)別的醫(yī)院不同導(dǎo)致的，這有一個(gè)就醫(yī)的導(dǎo)向問題，鼓勵(lì)就近治療；三是地區(qū)之間的差異，統(tǒng)籌層次不高導(dǎo)致的，但這本身就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特征，要從根本上解決問題，還要靠一定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)來做保障。