從2023年5月10日至2023年1月10日，我們對(duì)7篇回顧性病例系列研究論文進(jìn)行了閱讀和分析。結(jié)合以往學(xué)習(xí)病例系列研究論文的感悟，我本人對(duì)于這類(lèi)研究有了一些新的認(rèn)識(shí)。

優(yōu)秀的回顧性病例系列研究可以在高影響因子期刊上發(fā)表。雖然是回顧性研究，但仍然需要有一定的研究設(shè)計(jì)，也可以有對(duì)照（歷史的或同期的病例）。盡管回顧性病例研究的證據(jù)力度和質(zhì)量可能不如嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性臨床試驗(yàn)提供的證據(jù)那么強(qiáng)，但也能為臨床實(shí)踐提供一定的數(shù)據(jù)支持。我們應(yīng)當(dāng)打消“回顧性病例系列研究一概被認(rèn)為價(jià)值不高，這類(lèi)論文不值得在期刊上發(fā)表”這樣的錯(cuò)誤認(rèn)知。

這類(lèi)研究的創(chuàng)新性可以很強(qiáng)，有些科學(xué)問(wèn)題可能代表著某個(gè)研究領(lǐng)域中的開(kāi)拓性進(jìn)展，甚至對(duì)于該領(lǐng)域的臨床研究有著一定的引領(lǐng)作用。當(dāng)然，這也取決于研究者的臨床研究經(jīng)驗(yàn)，對(duì)該領(lǐng)域醫(yī)療和臨床研究進(jìn)展情況的掌握程度，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的熟悉程度，對(duì)國(guó)內(nèi)外學(xué)會(huì)、組織以及國(guó)家在該領(lǐng)域制定的指南、建議或?qū)＜夜沧R(shí)等的了解程度等。

從本篇文章開(kāi)始，我們將以一種比較輕松的（模擬或假想）方式討論這類(lèi)研究的選題、設(shè)計(jì)、實(shí)施和論文寫(xiě)作的基本過(guò)程。我們首先討論選題。選題應(yīng)當(dāng)大致包含以下三大步驟：整理和建立選題思路、對(duì)病歷資料充分了解以及進(jìn)行比較全面的文獻(xiàn)檢索。

整理和初步確立選題方向

選題可以根據(jù)研究者的興趣或研究?jī)A向、業(yè)務(wù)工作現(xiàn)狀以及客觀條件等因素來(lái)確定。在選題思路方面，可以有多種考慮，有肯定和否定，也會(huì)有因權(quán)衡利弊出現(xiàn)不斷反復(fù)的過(guò)程。在此，我們通過(guò)舉例和假設(shè)的方式，說(shuō)明不同情景或現(xiàn)實(shí)情況下的思考過(guò)程和作法。以下敘述的基本都是假設(shè)或假想的，但有關(guān)經(jīng)典著作和一些文獻(xiàn)資料都是真實(shí)的。

案例1

假設(shè)方醫(yī)生是某大醫(yī)院心內(nèi)科的一位第3年住院醫(yī)師，他兩年后會(huì)有資格申請(qǐng)晉升主治醫(yī)師。按醫(yī)院以及有關(guān)部門(mén)的政策和規(guī)定，除了其他各方面的要求之外，有晉升需求的醫(yī)生至少要在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)核心期刊或在國(guó)際心血管或內(nèi)科期刊上發(fā)表一篇論著文章。

心血管內(nèi)科的業(yè)務(wù)范圍很大，許多領(lǐng)域內(nèi)疾病的診斷、治療、控制、管理和預(yù)防等各方面的進(jìn)展很多，可以說(shuō)是日新月異，層出不窮。但作為一名住院醫(yī)師，這位年輕的心內(nèi)科醫(yī)師能開(kāi)展哪方面的科學(xué)研究呢？從個(gè)人的興趣愛(ài)好出發(fā)，他似乎對(duì)心律失常有濃厚的興趣。心律失常分型不同，重者可瞬間奪去患者生命，輕者似乎可忽略不計(jì)。有些情況下，雖然有極大的潛在危險(xiǎn)，但如果診斷正確，治療合適，也可以使患者轉(zhuǎn)危為安；而如果診斷不正確，可導(dǎo)致患者死亡。例如，嚴(yán)重高血鉀的患者，心電圖高度異常，采取降低血鉀的措施后，患者便可安然無(wú)恙。面對(duì)自己的第1篇論文仍處在這種“八字還沒(méi)有一撇”的狀況，方醫(yī)師有點(diǎn)焦躁和不安。

心律失常存在諸多臨床癥狀，其病因和發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，治療方案也存在爭(zhēng)議，究竟從哪里入手研究合適呢？方醫(yī)生在門(mén)診和病房觀察到許多老年患者有房性早搏，有的甚至經(jīng)常出現(xiàn)二聯(lián)律或三聯(lián)律；有的患者自覺(jué)輕度心慌，但多數(shù)有房性早搏的患者沒(méi)有癥狀。此外，他還觀察到，有的患者患有高血壓，存在房性早搏，但后來(lái)患者卻發(fā)生了房顫，就是因?yàn)闆](méi)有及時(shí)就診，進(jìn)一步治療，導(dǎo)致發(fā)生腦血管栓塞，出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等嚴(yán)重心腦血管相關(guān)殘疾。方醫(yī)生考慮，是否能從房性早搏入手，探討有針對(duì)性且安全有效的治療或預(yù)防方法，防止房早轉(zhuǎn)化為房顫，如果能證實(shí)這種科學(xué)假設(shè)，會(huì)對(duì)患者具有很大價(jià)值。

心血管疾病的許多大研究領(lǐng)域，例如冠心病、高血壓、心衰、心肌病等，國(guó)內(nèi)外都已有許多指南，國(guó)內(nèi)和全球的許多醫(yī)生和科研人員也都在這些領(lǐng)域精耕不輟，方醫(yī)生覺(jué)得自己很難在這些領(lǐng)域中提出他自己認(rèn)為可以開(kāi)展的課題。但對(duì)于房性早搏，他一方面覺(jué)得有許多問(wèn)題尚無(wú)答案，另一方面，當(dāng)時(shí)還沒(méi)有看到房性早搏相關(guān)的指南，需要檢索。

方醫(yī)生并沒(méi)有急于向上級(jí)醫(yī)生求救，他決定先閱讀一些經(jīng)典的教科書(shū)，看是否能從中得到啟發(fā)。其中之一是當(dāng)代美國(guó)和世界心血管病內(nèi)科最高權(quán)威，哈佛醫(yī)學(xué)院附屬布列根和婦女醫(yī)院Eugene Braunwald教授的著作，Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed。方醫(yī)師如饑似喝，花了整整一個(gè)周末閱讀相關(guān)章節(jié)。他發(fā)現(xiàn)雖然書(shū)中有不少地方提到房性早搏、過(guò)早房性P波，或房性過(guò)早綜合波（atrial premature complex，APC），但是該書(shū)中并沒(méi)有專(zhuān)門(mén)講房性早搏的內(nèi)容。

于是，方醫(yī)生轉(zhuǎn)向閱讀國(guó)內(nèi)的經(jīng)典教科書(shū)，其中包括《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第12版）。這本書(shū)中心血管疾病篇的第三章第四節(jié)，就是心律失常中的期前收縮。在這一節(jié)中，對(duì)于房性和室性期前收縮的發(fā)生機(jī)制、病因、臨床表現(xiàn)以及預(yù)后等，有比較系統(tǒng)的講解。國(guó)外其他經(jīng)典教科書(shū)，如在哈氏內(nèi)科學(xué)原理（Harrison’s Principles of Internal Medicine）（第16版，2007年）中略有描述，但稱(chēng)謂上略有不同，并也用atrial premature complexes表示。

從國(guó)際知名教科書(shū)中沒(méi)有找到房性期前收縮的詳盡描述，方醫(yī)生先是感到有點(diǎn)遺憾和不解，但他又覺(jué)得這是不是一種提示，說(shuō)明房性早搏還沒(méi)有引起臨床心血管病界足夠的重視，研究的人少，認(rèn)為這種情況不嚴(yán)重、無(wú)大礙，所以描述得很少？這樣一想，這位心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)房性期前收縮的興趣就更加濃厚了，至此，他覺(jué)得可以往下進(jìn)行了。接下來(lái)要做什么呢？首先，要去了解病案室內(nèi)保存的病歷資料中，對(duì)房性早搏有描述的病歷都有哪些特征，是否有相關(guān)資料比較全面的病例，數(shù)量多少；臨床研究又應(yīng)該從哪里著手，以什么為重點(diǎn)。其次，接下來(lái)的研究還要征求上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)，同時(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。

方醫(yī)師首先向科主任匯報(bào)了自己的想法，科主任表示贊同和支持，并指出，這個(gè)思路好像還有一定的前景，堅(jiān)持下去，有可能成為較大的且有相當(dāng)影響力的課題。但同時(shí)，這也說(shuō)明這類(lèi)課題會(huì)有一定難度，因?yàn)榇蠖鄶?shù)房性早搏患者，病情不嚴(yán)重，未來(lái)是否會(huì)發(fā)展，怎么發(fā)展，還沒(méi)有相應(yīng)資料。

另外，對(duì)房性早搏本身，有無(wú)有效而安全的治療方法，如何防止其轉(zhuǎn)化為房顫，這些似乎還沒(méi)有很明確的答案。對(duì)此，應(yīng)該盡可能搞清楚，以便確定研究的具體內(nèi)容。

方醫(yī)生在主任的支持與幫助下，去病案室查閱所需要的病歷資料。該醫(yī)院的病案室已將過(guò)去60年的病案材料基本錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，可以進(jìn)行電子檢索，這給查閱資料提供了極大的方便。應(yīng)方醫(yī)生的要求，病案室的主任向他介紹了該院病歷資料的概況，心血管病內(nèi)科是該院大科之一，床位多，病例來(lái)源也多，住院患者的病歷資料都比較全。但是，影像學(xué)和病理學(xué)資料，特別是圖片，只有近20年的，而心電圖、超聲心動(dòng)圖這些的圖片和報(bào)告內(nèi)容都是齊全的。

對(duì)于現(xiàn)有病歷資料要有比較清楚的了解

方醫(yī)生用以下檢索詞對(duì)病案數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索：房性早搏、房性期前收縮、期前收縮、房性、房性早搏治療、針對(duì)房性早搏的治療、房性早搏病因、預(yù)防房性早搏轉(zhuǎn)化為房顫等。絕大多數(shù)患者都有多次心電圖記錄和分析結(jié)果。最終檢索得到出現(xiàn)過(guò)房性早搏的患者27005例，但其中進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）檢測(cè)的病例不到1000例；通過(guò)進(jìn)一步檢索，有多源性房性早搏，或房性早搏的24小時(shí)總數(shù)超過(guò)10000次；曾經(jīng)出現(xiàn)短暫心房撲動(dòng)（房撲）或房顫的病例似乎各有數(shù)百例。至此，方醫(yī)生覺(jué)得這些病例資料看來(lái)還是很有價(jià)值的，可以進(jìn)行一番研究。但是要把這些患者的病歷材料閱讀完后再進(jìn)行最后的決定。在閱讀病歷材料的同時(shí)，方醫(yī)生進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索。

文獻(xiàn)檢索

方醫(yī)師對(duì)一般性文獻(xiàn)檢索已經(jīng)相當(dāng)熟悉，他首先擬定了檢索詞。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)檢索用包括：房性早搏（或房早）的診療指南（或建議或?qū)＜夜沧R(shí)）、房早的治療、防止房早轉(zhuǎn)化為房顫（或房撲）。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)只在萬(wàn)方醫(yī)學(xué)和中國(guó)知網(wǎng)進(jìn)行檢索。其中房早的指南，完全沒(méi)有文獻(xiàn)支持，治療方面的文獻(xiàn)很多，數(shù)以百計(jì)，但專(zhuān)門(mén)談房早治療的幾乎沒(méi)有，還需要做進(jìn)一步的檢索。國(guó)際文獻(xiàn)檢索主要進(jìn)行了PubMed檢索，以Guideline for atrial extrasystole（or premature contraction）檢索，沒(méi)有檢索到文獻(xiàn)，以treatment or prevention of atrial extrasystole, 可檢出很多文獻(xiàn)，但大多數(shù)都不是專(zhuān)門(mén)針對(duì)房早治療或預(yù)防的文獻(xiàn)，還需要以其他檢索詞（例如arrhythmia、anti-arrhythmic等）繼續(xù)檢索。

總之，方醫(yī)師結(jié)合病歷復(fù)習(xí)、文獻(xiàn)檢索、指南檢索以及與同事、上級(jí)討論的結(jié)果，選題的思路逐漸變得明朗，最終定位到了房早。

接下來(lái)這項(xiàng)研究課題應(yīng)當(dāng)怎樣設(shè)計(jì)，怎樣實(shí)施，我們將在以后的幾篇文章中討論。