申請人：XXX，男，漢族，XXXX年X月1Ⅹ日出生，住XXX，身份證號碼：，電話：

被申請人：XXX公司，住所地XXXXX，統一社會信用代碼XX，電話。

法定代表人：XX，任公司經理

請求事項

1、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動合同（勞動關系）。

2、請求裁決被申請人支付申請人經濟補償金？元，停工留薪期工資待遇？元，護理費？元，一次性傷殘就業補助金？元，合計？？元。

事實與理由

申請人于年月日到被申請人工作，月工資？？元，被申請人僅為申請人參加了工傷保險。

XX年XX月X日，申請人在被申請人安排的勞動中發生工傷事故，住院治療XX天，住院期間，被申請人沒有派人護理。XXX年XX月XX日，石家莊市人力資源和社會保障局受理申請人工傷認定申請，并于年月日作出冀傷險認決字【2023】號《認定工傷決定書》，認定申請人受到的事故傷害為工傷。年月日，石家莊勞動能力鑒定委員會作出石勞鑒2023年號《初次鑒定結論書》，鑒定申請人的傷殘為“X級傷殘”。

由于被申請人不依法為申請人繳納社會保險、不依法支付申請人停工留薪期間工資待遇，故此申請貴委裁決解除申請人與被申請人之間的勞動合同（勞動關系），裁決被申請人支付申請人經濟補償金元，停工留薪期工資待遇元……。

此致

XXX勞動人事爭議調解仲裁委員會

申請人：2023年月日