××××人民法院

罰款決定書

（妨害行政訴訟用）

（××××）×行×字第××號

被罰款人×××，……（寫明姓名或名稱等基本情況）

本院在審理（或執行）……（寫明當事人姓名或名稱、案由和案號）一案中，查明……（寫明被罰款人妨害行政訴訟的事實以及予以罰款的理由）依照《中華人民共和國行政訴訟法》第××條第×款第×項的規定，決定如下：

對×××罰款×××元，限在××××年××月××日前交納。（有指定賬戶的，也可明確具體開戶銀行和賬戶）

如不服本決定，可以在收到決定書之日起三日內，口頭或者書面向××××人民法院申請復議一次。復議期間，不停止決定的執行。

××××年××月××日

（院印）

【說明】

一、本決定書適用于《中華人民共和國行政訴訟法》第五十九條和第九十六條規定的情形。

二、對于《中華人民共和國行政訴訟法》第九十六條第（二）項規定的行政機關拒絕履行判決、裁定、調解書的情況，需要“從期滿之日起，對該行政機關負責人按日處五十元至一百元的罰款”的，可參照本樣式制作罰款決定書。

三、對于《中華人民共和國行政訴訟法》第九十六條第（二）項規定的行政機關拒絕履行判決、裁定、調解書而對該行政機關負責人予以罰款的情況，關于被罰款人申請復議權利的規定，依照《中華人民共和國行政訴訟法》第一百零一條的規定，適用《中華人民共和國民事訴訟法》第一百一十一條第一款第（六）項和第二款以及《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百八十五條的規定。

四、本決定書送達被處罰人。