行政起訴狀

(公民提起行政訴訟)

原告:______(姓名)、______(性別)、_________(有效身份證件號碼)、______(民族)、_________(職業或工作單位和職務)_________(住址)、_________(聯系電話)

被告:______________(行政單位名稱),____________(住所)

法定代表人:________(姓名),_________(職務)

訴訟請求:

請求________________________________________(表述明確、具體,可針對具體行政行為的性質以及自己權益受損害的程度,依法提出訴訟請求)

事實和理由:

_____________________________________________特請人民法院予以審理,公正判決。

此致

______市______區人民法院

具狀人:________

______年______月______日

附:1、本狀副本___份;

2、證物___件;