50歲男性，3個月前開始出現進行性勞力性呼吸困難。既往有雙側腕管綜合征病史。查體：頸靜脈擴張，心尖搏動最明顯處向外、下方移位，伴明顯的S4心音，雙側支氣管肺泡呼吸音。雙腕正中神經敲擊后有刺痛感，可見Tinel征。血肌酐1.4 mg/dL（范圍 0.74–1.35），肌鈣蛋白T測不到，NT-proBNP 2145 pg/mL（范圍< 125 pg/mL）。心電圖可見低電壓，竇性心律，前壁導聯Q波。下一步應該做什么檢查呢？

患者表現為運動時呼吸困難、心電圖正常和心肌酶陰性的患者，鑒別診斷包括心力衰竭、心肌缺血、心包積液以及非心臟病因。患者有心音異常、頸靜脈壓升高和NT-proBNP升高，更有可能是心臟疾病，對于該患者最好的檢查是超聲心動圖，以準確評估心臟的結構和功能。根據ACC/AHA適當使用標準，超聲心動圖評估的指征包括心力衰竭。

超聲心動圖顯示左心室射血分數為55%，同心性左室壁肥厚，壁厚15mm（圖1）。超聲心動圖與應變成像評估心肌功能顯示基底部、中部受累，而心尖部未受累，即“cherry-on-top”外觀，無心包積液。

圖1 超聲心動圖顯示彌漫的同心性左心室肥厚（箭頭）

此時，應考慮浸潤性和肥厚型病變，如Fabry病、Danon病、粘多糖病和肥厚型心肌病。對于該患者，主要是考慮侵潤性心肌病——心臟淀粉樣變。

表1 心臟淀粉樣變的檢查結果

對于本患者，心臟淀粉樣變的危險信號包括心電圖結果、腕管綜合征病史以及腎功能不全。心電圖表現通常包括電壓異常，可能降低或正常，以及心肌肥厚的表現。心臟淀粉樣變通常表現為異常的整體縱向應變，心尖部正常，這有助于與其他心肌肥厚進行鑒別。腕管綜合征病史在全身性淀粉樣變患者中很常見，因為蛋白質沉積可發生在心臟和非心臟器官/系統。

淀粉樣變是一種浸潤性疾病，是由淀粉樣蛋白的前體蛋白錯誤折疊沉積引起的。淀粉樣變有兩種類型：輕鏈淀粉樣變（AL）和轉甲狀腺素淀粉樣變（ATTR），后者又分為遺傳性（hATTR）和野生型（ATTRwt）。

轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病（ATTR-CM）患者中，心律失常和雙側腕管綜合征通常先于心力衰竭癥狀很多年出現。患者往往存在一定程度的腎功能障礙、神經疾病和肌腱疾病，淀粉樣變也可能累及視網膜和消化道等。

對于高度懷疑心臟淀粉樣變的患者，臨床優先考慮的是區分輕鏈淀粉樣變和轉甲狀腺素淀粉樣變的病因。99m锝-焦磷酸鹽可以特異性地結合ATTR蛋白，根據顯影情況診斷或排除ATTR。一旦發現ATTR，應進行基因檢測，已確定具體的類型是hATTR還是ATTRwt。本患者的99m锝-焦磷酸鹽顯像分2-3級，符合ATTR診斷。

圖2 99m锝-焦磷酸鹽顯像

正性肌力藥物和利尿劑可改善特定類型心肌病患者的生活質量，但不會延緩ATTR進展。Tafamidis已被FDA批準用于ATTR-CM治療，可用于野生型和遺傳型。其他獲得FDA批準的ATTR疾病修飾藥物還有Vutrisiran、Patisiran和Inotersen等。

該患者開始接受Tafamidis治療，2年后左心室射血分數降低至35%，左心室腔小，心衰癥狀加重，冠狀動脈造影陰性。患者最終接受了心臟移植手術。

文獻索引：Kaylee Watson, David Wolinsky, Mauricio Velez, et al. A 50-year-old man presents with shortness of breath. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2023; 90 (2): 95-101.