行政復(fù)議申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：××××，性別：×，民族：××，出生年月日：××××，住址：××××，聯(lián)系電話：××××。（如果是死亡職工的近親屬，注明與死亡職工之間的關(guān)系）

被申請(qǐng)人：××人力資源和社會(huì)保障局。地址：××××。

法定代表人：××，系該局局長。

第三人：××××公司。住所：××。

法定代表人：××××

申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人××人力資源和社會(huì)保障局××年××月××日作出的××××（決定書號(hào)）不予認(rèn)定工傷決定書，現(xiàn)特依法提出行政復(fù)議。

復(fù)議請(qǐng)求：

請(qǐng)求依法撤銷××人力資源和社會(huì)保障局××年××月××日作出的××××（決定書號(hào)）不予認(rèn)定工傷決定書，重新作出工傷認(rèn)定決定書。

事實(shí)及理由：

……（勞動(dòng)關(guān)系、受傷經(jīng)過、傷害結(jié)果等情況）。本人依法申請(qǐng)工傷認(rèn)定，但××人力資源和社會(huì)保障局做作出××××（決定書號(hào)）不予認(rèn)定工傷決定書。現(xiàn)申請(qǐng)人不服，特申請(qǐng)復(fù)議。

……（闡明不服決定的具體事實(shí)及理由、法律法規(guī)依據(jù)等）

此致

××市人民政府或××人力資源和社會(huì)保障局（作出決定機(jī)關(guān)的上級(jí)機(jī)關(guān)）

申請(qǐng)人：××

××××年 ××月 ××日

附：本申請(qǐng)書副本1份；

原處理決定書復(fù)印件1份；

相關(guān)證據(jù)1套。