工傷認(rèn)定書面申請(qǐng)包括:

申請(qǐng)人:姓名、性別、出生年月、聯(lián)系方式等。

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由:發(fā)生事故的原因以及經(jīng)過(guò)。

最后寫好落款即可。

【法律依據(jù)】

《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條,職工有下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷:

(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的;

(二)工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi),從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

(三)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;

(四)患職業(yè)病的;

(五)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

(六)在上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的;

(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。