送養人：_______，男，_____年___月___日出生，漢族，住 ，身份證號： 。

送養人：_______，女，_____年___月___日出生，漢族，住 ，身份證號： 。

收養人：_______，男，_____年___月___日出生，漢族，住 ，身份證號： 。

收養人：_______，女，_____年___月___日出生，漢族，住 ，身份證號： 。

被收養人：原名_______，性別____，_____年___月___日生，漢族，身份證號： ，系送養人的 。

收養人因 ，欲收養子女；送養人因 ，欲送養子女。雙方依據相關法律法規的規定，經協商一致達成如下協議：

一、送養人愿意將_______送養給收養人；收養人愿意收養_______作為_______。被收養人_______于_____年___月___日起隨收養人共同生活。

二、本協議的送養和收養行為已征求被收養人的意見，被收養人表示同意。

三、送養人符合《收養法》第五條中下列第 項的規定。

（一）孤兒的監護人；

（二）社會福利機構；

（三）有特殊困難無力撫養子女的生父母。

四、收養人同時符合《收養法》第六條中下列四項的規定。

（一）無子女；

（二）有撫養教育被收養人的能力；

（三）未患有在醫學上認為不應當收養子女的疾病；

（四）年滿三十周歲。

五、收養關系成立后，收養人與被收養人的權利義務如下：

（一）收養人對被收養人承擔父母對子女的撫養教育義務；

（二）被收養人對收養人承擔子女對父母的贍養扶助義務；

（三）被收養人聽從養父母（收養人）的教育。好好學習，養成良好品德。

六、本協議經公證機關公證后生效。收養人應當于協議公證后____日內向縣級以上人民政府民政部門登記。本收養關系自登記之日起成立。收養關系成立后，收養人應當依照國家有關規定為被收養人辦理戶口登記。

七、本協議一式6份，送養人、收養人各執2份，證明人執1份，提供公證機關1份。

送養人：_______ _______

收養人：_______ _______

被收養人：_______

證明人：_______ _______

年 月 日