交通事故損害賠償調解申請書

當事人:

姓名_________

性別________

年齡 ________________

身份證號 _________

車輛牌號______

聯(lián)系電話 ____________

現(xiàn)住址或單位
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當事人于_________年______ ____ 日______時在 _________________發(fā)生交通事故。未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調解。請求事項:
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申請人(簽名或捺指印):______

________年________月________日