行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：______（姓名）、______（性別）、_________（有效身份證件號(hào)碼）、______（民族）、_________（職業(yè)或工作單位和職務(wù)）_________（住址）、_________（聯(lián)系電話）（法人或者其他組織填寫(xiě)名稱、地址、法定代表人的姓名、職務(wù)）

被申請(qǐng)人：_______________（作出具體行政行為的行政機(jī)關(guān)名稱）_____________（住所地）

法定代表人：________（姓名），_________（職務(wù)）

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人_____年_____月_____日作出的________（具體行政行為名稱），向________（受理機(jī)關(guān)）提出復(fù)議申請(qǐng)，要求__________________________________________________（明確寫(xiě)明申請(qǐng)復(fù)議的要求、目的）

事實(shí)和理由：

_____________________________________________________（應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明全部案件事實(shí)，提出復(fù)議申請(qǐng)的理由以及列舉出有關(guān)證據(jù)材料，有證人的應(yīng)寫(xiě)明證人的姓名、職業(yè)和住址）

此致

____________（受理復(fù)議申請(qǐng)的行政機(jī)關(guān)）

申請(qǐng)人：____________

______年______月______日

附：1、申請(qǐng)書(shū)副本_____份

2、證據(jù)_____份