工廠普通工人老曾正面臨著這樣的問(wèn)題。由于一次生產(chǎn)作業(yè)意外，老曾右手四根手指骨折了，并被勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為勞動(dòng)功能障礙九級(jí)。但是，保險(xiǎn)公司拒絕理賠傷殘保險(xiǎn)金，認(rèn)為這是非合同約定的傷殘標(biāo)準(zhǔn)。而且老曾右手環(huán)指骨折內(nèi)固定術(shù)尚未達(dá)到《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》的最低傷殘標(biāo)準(zhǔn)。

那么，同樣是傷殘標(biāo)準(zhǔn)，工傷標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)有哪些區(qū)別？具體適用哪一種傷殘標(biāo)準(zhǔn)，這就要看合同約定了。保險(xiǎn)公司建議，如果不幸遭受了意外，應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案。如果對(duì)保險(xiǎn)公司的理賠意見(jiàn)不服，可根據(jù)合同約定去做對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的傷殘鑒定。

典型案例：

持有工傷鑒定報(bào)告卻被拒賠？

“廠里為我們投了意外保險(xiǎn)。我受傷了，還交了工傷鑒定報(bào)告。結(jié)果保險(xiǎn)公司卻說(shuō)我不符合申請(qǐng)理賠的條件”，老曾滿懷希望地遞交了理賠資料，卻被保險(xiǎn)公司拒賠了。

保險(xiǎn)公司的拒賠理由是“被保險(xiǎn)人提交的是工傷鑒定報(bào)告，非合同約定的傷殘標(biāo)準(zhǔn)，且被保險(xiǎn)人右手環(huán)指骨折內(nèi)固定術(shù)未達(dá)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》的最低傷殘標(biāo)準(zhǔn)”。這意味著，老曾在一次生產(chǎn)作業(yè)中意外導(dǎo)致右手四根手指骨折，還被勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為勞動(dòng)功能障礙九級(jí)，但不符合保險(xiǎn)合同的約定賠付條件。

為何會(huì)有這種情況出現(xiàn)呢？保險(xiǎn)公司的工作人員小林為老曾進(jìn)行了一番解釋，“傷殘標(biāo)準(zhǔn)有兩種，分別是工傷標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，具體適用哪一種傷殘標(biāo)準(zhǔn)要看合同約定”。

小林稱，老曾的工作單位投保的意外傷殘保險(xiǎn)，其條款約定的適用標(biāo)準(zhǔn)是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。而且根據(jù)老曾提交的工傷鑒定報(bào)告中的描述，他的傷殘情況并沒(méi)有達(dá)到合同約定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的最低傷殘標(biāo)準(zhǔn)。

拒賠背后：

工傷標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)大有區(qū)別

那么，工傷標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)有什么區(qū)別呢？

根據(jù)規(guī)定，工傷標(biāo)準(zhǔn)鑒定是指職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病，經(jīng)認(rèn)定為工傷后，由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T16180-2023）（國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)發(fā)布，《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)發(fā)布公告2023年第21號(hào)》）作出的傷殘程度和喪失勞動(dòng)能力程度的一種綜合評(píng)定。而行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，則是指中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)共同發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，該行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為保險(xiǎn)公司評(píng)定由于意外傷害因素引起的傷殘程度的標(biāo)準(zhǔn)之一。

值得關(guān)注的是，老曾的單位投保的意外傷殘保險(xiǎn)適用的是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。不過(guò)，老曾在前期做的工傷鑒定并非以行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)作為鑒定標(biāo)準(zhǔn)，而且老曾的傷殘程度經(jīng)對(duì)標(biāo)后未達(dá)到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。如果老曾對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠決定有異議，最終結(jié)果以司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)果為準(zhǔn)。

小林陪同老曾到司法鑒定中心做了相關(guān)鑒定。根據(jù)該機(jī)構(gòu)出具的司法鑒定意見(jiàn)，老曾的傷勢(shì)未達(dá)到最低傷殘標(biāo)準(zhǔn)。這意味著，老曾無(wú)法憑借該鑒定意見(jiàn)書申請(qǐng)到該筆傷殘理賠金了。

這段時(shí)間以來(lái)，老曾承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)用，又由于手指受傷無(wú)法繼續(xù)以前的工作，生活質(zhì)量大不如前。就在這時(shí)，小林發(fā)現(xiàn)工廠給老曾投保的團(tuán)體意外險(xiǎn)中，除了死亡及傷殘保障外，還有意外醫(yī)療保障。他馬上協(xié)助老曾收集了理賠所需的發(fā)票、病歷等資料，向保險(xiǎn)公司提交了醫(yī)療費(fèi)用的理賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司理賠非常迅速，老曾的醫(yī)療費(fèi)用很快得到了理賠，這讓老曾原本窮困潦倒的生活重新燃起了希望的火花。

及時(shí)報(bào)案 及時(shí)咨詢

為了給今后的發(fā)展奠定更好的基礎(chǔ)、轉(zhuǎn)嫁意外風(fēng)險(xiǎn)，不少企業(yè)通常會(huì)給自己的員工配備一定的健康安全保障。

保險(xiǎn)公司提醒稱，在投保意外保險(xiǎn)后，一旦發(fā)生意外事故，保險(xiǎn)公司會(huì)按照合同約定賠償一定數(shù)額的保險(xiǎn)金。但由于保險(xiǎn)合同約定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不一致，很多人會(huì)像老曾一樣，付出了高額的鑒定費(fèi)用，做了無(wú)用功。

保險(xiǎn)公司建議，如果不幸遭受了意外，應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案。如果對(duì)保險(xiǎn)公司作出的理賠意見(jiàn)不服，可根據(jù)合同約定去做對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的傷殘鑒定。如果不清楚合同適用的標(biāo)準(zhǔn)，亦可以咨詢保險(xiǎn)公司。這些舉措可以幫助被保險(xiǎn)人避免反復(fù)進(jìn)行鑒定產(chǎn)生的費(fèi)用支出，同時(shí)亦利于保險(xiǎn)公司判斷傷情、作出合理的賠付。