最近遇到一個保險訴訟案件，原告是一名鋼鐵廠的工人，單位曾經(jīng)為廠里所有員工投保了團體意外傷害保險，投保時出于降低理賠標(biāo)準(zhǔn)、更容易獲取保險賠付等目的，和保險公司協(xié)商將原來保險條款里的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)（人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)）廢除了，修改為單獨約定的勞動能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)（評殘標(biāo)準(zhǔn)更低），即擴大了保險公司的保險責(zé)任，同時約定傷殘索賠要提供工傷認(rèn)定材料。后來原告在工作時發(fā)生意外導(dǎo)致身體受傷，花費醫(yī)藥費數(shù)萬元，和鋼鐵廠簽訂了賠償協(xié)議，記載因原告工作時受傷，鋼鐵廠賠付原告醫(yī)藥費數(shù)萬元，雙方解除勞動合同。

時隔三四年，原告想起來自己還有團體意外險，于是起訴保險公司，要求賠付當(dāng)年自己工作時發(fā)生意外傷害的保險金。保險公司一看，明明特約條款寫了僅承保工傷意外傷害，索賠時需要提供工傷認(rèn)定材料，但是原告手里任何關(guān)于工傷認(rèn)定的材料都沒有，是否申請了，怎么申請的，申請結(jié)果如何全然不知，像這樣的案件，會有哪些裁判思路呢？筆者簡要梳理、分析，以饗讀者。

一、事件經(jīng)過：鋼鐵工人老李受傷未獲賠付，一紙訴狀對薄公堂

2023年8月，XX公司投保某保險公司《互幫互助團體意外傷害保險》，約定意外傷害保險金保額60萬元，保障期間1年。投保資料中的投保單、被保險人名單等材料中，均明確約定了特別約定條款，投保資料中加蓋了投保人公章。

《互幫互助團體意外傷害保險》條款的主要內(nèi)容包括：第五條，意外傷殘保險金給付……若被保險人遭受意外傷害事故，并自該意外傷害事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)（含第一百八十日）因該意外傷害事故導(dǎo)致《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》（以下簡稱“附錄一”）中所列傷殘之一者，本公司將以本合同的意外傷殘保險金額為基數(shù)，按“附錄一”所示傷殘程度等級對應(yīng)給付比例給付意外傷殘保險金。被保險人因意外傷害事故造成身體結(jié)構(gòu)或身體功能傷殘的，應(yīng)在治療結(jié)束后，由司法鑒定機構(gòu)或其他有傷殘程度鑒定資質(zhì)的醫(yī)療鑒定機構(gòu)對其傷殘程度進行鑒定。

特約條款的內(nèi)容主要包括：①保險公司僅承保工作期間、工作崗位與本職工作有關(guān)或上下班期間的意外損害。②傷殘事件的索賠，被保險人須先取得勞動部門出具的《工傷認(rèn)定決定書》，可提供勞動部門出具的工傷等級鑒定結(jié)論或其他技術(shù)鑒定機構(gòu)出具的工傷等級鑒定，保險公司按照如下標(biāo)準(zhǔn)進行賠付……十級傷殘按照10%賠付。

2023年3月，該公司的技術(shù)工人老李在工作時發(fā)生意外事故，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為骨折。

2023年3月，老李委托牛律師向保險公司申請理賠，保險公司回復(fù)老李所提供的理賠資料不齊全，無法判斷是否構(gòu)成保險責(zé)任。于是老李向法院起訴，要求某保險公司依據(jù)《互幫互助團體意外傷害保險》的約定，向其支付因工傷導(dǎo)致的意外傷害保險金6萬元。

2023年6月，該案件開庭審理。庭審中，原告老李主張自己在工作過程中受傷，屬于工傷，并提供了單位出具的《工傷賠償協(xié)議書》、醫(yī)院診療材料等。當(dāng)法官問及老李為何缺少《工傷認(rèn)定決定書》等材料時，老李坦言因單位人員工作失誤，導(dǎo)致工傷認(rèn)定申請逾期，社保部門已不再受理。

二、事件爭議：締約是你，違約是你，毀約亦是你，保險公司和法院成冤大頭？

（一）XX公司投保時簽署的特別約定條款應(yīng)如何理解與適用？

1.特約條款的性質(zhì)屬于非格式條款

根據(jù)《保險法司法解釋二》第十四條，保險合同中記載的內(nèi)容不一致的，按照下列規(guī)則認(rèn)定……（二）非格式條款與格式條款不一致的，以非格式條款為準(zhǔn)。本案中的特約條款屬于非格式條款，因此保險合同權(quán)利義務(wù)應(yīng)以特約條款為準(zhǔn)。

2.特約條款的功能在于修正和補充

所謂“特別約定”者，必有其特殊含義，一份合同中之所以會存在特別約定條款，無疑是締約雙方對合同普通條款的一種修正和補充，更加能反映締約方真實的意思表示。

3.特約條款反映了投被保人真實的投保目的

本案中的特別約定也關(guān)系到雙方訂立保險合同的交易目的，甚至可以說，若缺少該特別約定，投保人XX公司將不會與某保險公司訂立保險合同。

理由為：雙方在保險合同特約條款中約定的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)實際上為《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（國家標(biāo)準(zhǔn)），而非《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)），從專業(yè)角度來看，上述工傷等級鑒定標(biāo)準(zhǔn)對傷殘等級的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)低于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，即工傷等級鑒定標(biāo)準(zhǔn)對于被保險人的傷殘評定而言更容易達(dá)到。例如：工傷等級鑒定標(biāo)準(zhǔn)中十級傷殘規(guī)定為“身體各部位骨折愈合后無功能障礙。”而《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》十級傷殘關(guān)于骨折的表述為“4根肋骨骨折、骨盆環(huán)骨折，且兩下肢相對長度相差大于等于2cm、髖臼骨折，且兩下肢相對長度相差大于等于2cm?！蓖侗Ｈ薠X公司正是知曉這一點后，才特別要求保險公司在原保險條款的基礎(chǔ)上增加特約條款。因此，該特約條款承載了締約雙方的真實意思表示，反映了XX公司的投保團體意外傷害保險的交易目的。

4.特約條款的內(nèi)容為對保險責(zé)任、保險金賠償或者給付辦法進行約定

保險責(zé)任是指保險人按照合同約定，對于可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的的財產(chǎn)損失，或者當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病以及達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件時承擔(dān)的賠償或者給付保險金的責(zé)任。保險合同中的特別約定條款，例如保險公司僅承保工作期間、工作崗位與本職工作有關(guān)或上下班期間的意外損害，該表述從字面來看約定了保險公司給付保險金的條件，屬于保險責(zé)任條款。實質(zhì)上，該表述可以理解為保險公司僅對被保險人因工傷導(dǎo)致的意外傷害承擔(dān)保險責(zé)任。

特別約定條款的第2條記載：“關(guān)于傷殘事件的保險索賠，被保險人須先取得勞動部門出具的《工傷認(rèn)定決定書》，可提供勞動傷殘鑒定委員會出具的工傷等級鑒定結(jié)論或技術(shù)鑒定機構(gòu)出具的工傷工傷等級鑒定結(jié)論，我公司按照如下標(biāo)準(zhǔn)進行賠付……”該條應(yīng)當(dāng)視為締約雙方對索保險金賠償或者給付辦法做出的約定，即只有在被保人一方提供了《工傷認(rèn)定決定書》等材料的情況下，保險公司才按照傷殘等級對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進行賠付。

5.小結(jié)：特約條款應(yīng)優(yōu)先適用

基于上述原因，特約條款應(yīng)得到優(yōu)先適用，XX公司有義務(wù)按照特約條款的約定向保險公司申請理賠。若XX公司的申請或申請載明的意外傷害事故不符合特約條款的約定，保險公司有權(quán)以不構(gòu)成保險責(zé)任為由拒絕賠付。

（二）老李受傷，到底是不是工傷？

1.工傷認(rèn)定屬于具體行政行為，由社會保險行政部門依職權(quán)進行

根據(jù)國際勞工大會歷年來通過的有關(guān)公約，工傷是指“由于工作直接或間接引起的事故"。改革開放以來，各行各業(yè)視時間為金錢，視效率如生命，無論是工廠、企業(yè)，還是普通勞動者，經(jīng)營或工作過程中都為獲取金錢而一刻不得閑。甚至有某些無良企業(yè)，為壓榨勞動者而忽視安全生產(chǎn)規(guī)程和勞動者保護，導(dǎo)致生產(chǎn)事故和職業(yè)病頻發(fā)。

對此，我國專門出臺了各項法律制度對勞動者權(quán)益加以保護，并通過社保部門行使相應(yīng)的行政執(zhí)法權(quán)。例如以本文中探討的工傷認(rèn)定為例，現(xiàn)行認(rèn)定工傷的依據(jù)是《社會保險法》、《工傷保險條例》、《工傷認(rèn)定辦法》等規(guī)定，各地也出臺了相應(yīng)的文件對工傷認(rèn)定等事項做出具體指引；認(rèn)定工傷的申請主體包括用人單位、受傷的勞動者及其近親屬等；認(rèn)定的主體是社會保險行政部門；認(rèn)定的內(nèi)容是對勞動者在工作過程中遭受的事故傷害或職業(yè)病等事實和性質(zhì)進行認(rèn)定；認(rèn)定的結(jié)論是勞動者是否享受工傷保險待遇。

司法實踐中，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等司法文件也進一步明確了工傷索賠過程中，應(yīng)優(yōu)先適用《工傷保險條例》中關(guān)于工傷認(rèn)定的規(guī)定。上述司法解釋第3條明確：“依法應(yīng)當(dāng)參加工傷保險統(tǒng)籌的用人單位的勞動者，因工傷事故遭受人身損害，勞動者或者其近親屬向人民法院起訴請求用人單位承擔(dān)民事賠償責(zé)任的，告知其按《工傷保險條例》的規(guī)定處理?！币虼耍魟趧诱呶瓷暾埳绫２块T進行工傷認(rèn)定，而通過主張人身損害賠償?shù)姆绞秸埱蠓ㄔ号袥Q用人單位承擔(dān)民事賠償責(zé)任的，法院應(yīng)當(dāng)裁定駁回起訴。

2.工傷認(rèn)定申請逾期后，訴訟中法院可能會進行工傷認(rèn)定實質(zhì)審查并委托鑒定

《工傷認(rèn)定辦法》第7條規(guī)定：“工傷認(rèn)定申請人提交的申請材料符合要求，屬于社會保險行政部門管轄范圍且在受理時限內(nèi)的，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理?！薄豆ｋU條例》第17條規(guī)定了用人單位及職工等申請工傷認(rèn)定的時限，即職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。

就以上規(guī)定來看，工傷事故發(fā)生后的1年內(nèi)，勞動者要求工傷認(rèn)定是索要賠償最快捷、最有力的方式。然而，實踐中難免會有勞動者、用人單位因各種原因未在法定的期限內(nèi)申請工傷認(rèn)定，導(dǎo)致逾期，最終難以適用《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定得到工傷保險賠償。

在本案例中，老李主張因單位過錯導(dǎo)致其錯過了申請工傷認(rèn)定的期限，因此未再申請進行工傷認(rèn)定，遂采取直接向法院起訴的方式，意圖請求法院對是否構(gòu)成工傷進行審查，若法院認(rèn)為構(gòu)成工傷，則由法院委托勞動能力鑒定機構(gòu)進行鑒定，繼而主張保險公司依據(jù)鑒定意見和保險合同的約定賠付保險金。

老李的如意算盤，是否會得到法院的支持呢？司法實踐中，面對諸多逾期申請工傷認(rèn)定的情形，法院的做法一般包括以下兩種：

（1）不予認(rèn)定工傷，但支持勞動者向用人單位主張人身損害賠償責(zé)任的請求

例如《四川省高級人民法院民一庭關(guān)于審理勞動爭議案件若干疑難問題的解答》（川高法民一[2023]1號）第40條“勞動者因工受傷非因自身原因?qū)е鹿J(rèn)定超過法定時效，勞動者或其近親屬請求用人單位支付工傷保險待遇的，應(yīng)當(dāng)向勞動者釋明。勞動者變更訴訟請求用人單位承擔(dān)普通人身損害賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)予以支持?！?/p>

又如山東高院《2008年民事審判工作會議紀(jì)要》規(guī)定，“關(guān)于勞動過程中發(fā)生的傷害事故未經(jīng)工傷認(rèn)定的，如何適用法律的問題……實踐中，一些工傷事故發(fā)生后，用人單位和工傷勞動者及其近親屬在法定期限未及時申報工傷造成工傷不能確認(rèn)，或者申報工傷后未被勞動行政主管部門認(rèn)定，這種情形下，人民法院在民事訴訟中不能對工傷作出認(rèn)定，也無權(quán)委托勞動行政主管部門進行工傷認(rèn)定，因此，不能適用國務(wù)院《工傷保險條例》予以處理，可以按照一般人身損害賠償案件予以處理。”

相關(guān)案例：如青島鑫瑞德鞋業(yè)有限公司、王華等提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛案件中，青島市中級人民法院在(2023)魯02民終7226號判決書中認(rèn)為，鑫瑞德公司主張與趙文萍形成勞動關(guān)系，但既未與趙文萍簽訂勞動合同，也未給其繳納社保。而且自事故發(fā)生已經(jīng)超過兩年，雙方均未向勞動仲裁部門確認(rèn)勞動關(guān)系及申報工傷，趙文萍的損失已無法按照《工傷保險條例》的規(guī)定得到賠償。據(jù)此，一審法院依照提供勞務(wù)者受害責(zé)任的法律關(guān)系趙文萍因身體遭受侵害產(chǎn)生的損失并無不當(dāng)，本院予以確認(rèn)。

可見，對于非因勞動者本人原因?qū)е碌墓J(rèn)定申請逾期，部分法院為充分保護勞動者合法權(quán)益，一般會支持勞動者要求單位承擔(dān)人身損害賠償民事責(zé)任的請求，但在審理過程中，法院不會對是否構(gòu)成工傷進行認(rèn)定。

（2）對是否構(gòu)成工傷進行實質(zhì)審查，并視審查結(jié)果和逾期申請的原因做出是否支持工傷索賠請求的判決

例如河北省高級人民法院《關(guān)于我省勞動爭議案件若干疑難問題處理的參考意見》中規(guī)定，“職工受傷后，用人單位怠于履行職責(zé)，未按照工傷保險條例的規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請，工傷職工或其親屬、工會組織也未在事故發(fā)生一年內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請，造成無法進行工傷認(rèn)定的，勞動者申請仲裁被駁回后，可以向人民法院起訴要求進行工傷認(rèn)定。”

又如上海高院在《2023年工傷與侵權(quán)交叉案件、勞務(wù)糾紛案件適法統(tǒng)一研討會綜述》（滬高法民一[2023]5號）中規(guī)定，“當(dāng)多種原因致使工傷認(rèn)定申請逾期，勞動者無法通過工傷保險基金獲得救濟且其持有社會保險行政部門出具的不予受理工傷認(rèn)定申請的決定書或法院行政審判庭出具的判決書等，起訴要求用人單位承擔(dān)損害賠償責(zé)任的，法院應(yīng)按勞動爭議案件處理。并對逾期申請的原因進行審查，若勞動者單方過錯，可直接駁回其訴請；若用人單位全部或部分過錯導(dǎo)致工傷認(rèn)定申請逾期，可判決其按工傷保險待遇賠償全部或部分損失?！?/p>

相關(guān)案例1：法院經(jīng)實質(zhì)審查駁回勞動者的工傷索賠請求

在周萌與日通國際物流（中國）有限公司上海分公司工傷保險待遇糾紛一案中，一審上海市長寧區(qū)人民法院在(2023)滬0105民初14162號判決書中認(rèn)為，“根據(jù)雙方陳述可以確認(rèn)2023年7月21日周萌在工作場所、工作時間內(nèi)突發(fā)疾病，而《工傷保險條例》第十四條規(guī)定職工在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的、因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的、患職業(yè)病的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。本案周萌的情形并不符合《工傷保險條例》第十四條規(guī)定的‘應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷’的情形。根據(jù)《工傷保險條例》第十五條第一款第一項規(guī)定職工在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，視同工傷。周萌的情形亦不符合《工傷保險條例》第十五條‘視同工傷’的規(guī)定。

因此一審法院未認(rèn)定構(gòu)成工傷。二審上海市一中院經(jīng)審查維持了一審判決，仍然認(rèn)為原告突發(fā)疾病的情形不構(gòu)成工傷。

相關(guān)案例2：法院經(jīng)實質(zhì)審查支持勞動者的工傷索賠請求

在戴笠訴金壇市贊鑫服飾有限公司工傷待遇賠償糾紛一案（該案件入選江蘇法院（2023）參閱案例65號）中，一審金壇市人民法院認(rèn)為勞動者因工受傷，構(gòu)成工傷，并委托司法鑒定機構(gòu)確定了工傷等級，后判決用人單位向勞動者支付工傷保險待遇。

二審江蘇省常州市中院在（2023）常民終字第0194號判決書中認(rèn)為，“根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，職工在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。一般而言，勞動者在工作時間、工作場所內(nèi)受到傷害，如用人單位不能證明該傷害是因非工作原因造成的，則應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。本案中，戴笠系在工作時間、工作場所受傷，贊鑫公司沒有證據(jù)證明其受傷系非工作原因造成的，且從雙方當(dāng)事人于2011年12月6日簽訂的協(xié)議內(nèi)容看，贊鑫公司認(rèn)可戴笠是其單位員工，認(rèn)可戴笠是在上班時受傷，雙方于該日簽訂的協(xié)議也是基于‘工傷補償事由’，據(jù)此，戴笠所受之傷符合法律規(guī)定的工傷認(rèn)定條件。勞動保障行政部門未能對戴笠作出工傷認(rèn)定不能歸咎于戴笠本人，法院有權(quán)根據(jù)相關(guān)事實認(rèn)定戴笠之傷為工傷。”

從上述兩家高院的文件及相關(guān)案例來看，若勞動者非因本人原因?qū)е缕湮丛诜ǘㄆ谙迌?nèi)申請工傷認(rèn)定，后又通過訴訟方式向用人單位主張工傷保險待遇，部分法院會對是否構(gòu)成工傷進行實質(zhì)審查，即依據(jù)《工傷保險條例》第十四條、第十五條的相關(guān)規(guī)定對是否屬于工傷做出認(rèn)定，并以司法鑒定結(jié)果作為核算工傷待遇的依據(jù)。只有在勞動者充分舉證證明屬于工傷的情況下，法院才會支持勞動者的工傷索賠請求。

3.本案例中老李提交的證據(jù)能否證明其構(gòu)成工傷的主張？

該案件在庭審過程中，老李提交的證據(jù)材料包括：

? 事故發(fā)生后與單位簽訂的《賠償協(xié)議書》，載明因工受傷，單位一次性賠償5萬元，雙方同意解除勞動合同，再無其他爭議。

? 事故發(fā)生后醫(yī)院出具的診療材料，載明老李因病入院的時間、病因、癥狀等。

? 老李本人的陳述，自述工作過程中發(fā)生意外導(dǎo)致其傷殘。.

目前，從現(xiàn)有證據(jù)來看，老李所提交的材料不足以還原意外事故發(fā)生時的情況，無法判定事故性質(zhì)是否屬于工傷，應(yīng)當(dāng)由老李自行承擔(dān)不利后果。

（三）環(huán)環(huán)相扣：老李先申請法院認(rèn)定工傷，后主張保險公司賠付保險金，勝算幾何？

依據(jù)上述分析，老李的這一思路預(yù)計面臨兩種情況：

1.法院可能不支持其申請工傷認(rèn)定的主張

例如法院認(rèn)為老李逾期未行使自身權(quán)利，應(yīng)承擔(dān)不利后果，且工傷認(rèn)定屬于社保部門的行政權(quán)，司法不應(yīng)過度干涉，因此不進行工傷認(rèn)定。

2.法院可能經(jīng)審查認(rèn)為不構(gòu)成工傷

《工傷保險條例》第十四條規(guī)定：“職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（四）患職業(yè)病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。”

第十五條規(guī)定：“職工有下列情形之一的，視同工傷：（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；（二）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；（三）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。”

按照上述關(guān)于工傷的規(guī)定，法院很可能認(rèn)為老李所提交的證據(jù)無法證明其屬于《工傷保險條例》中規(guī)定的認(rèn)定工傷情形。

3.小結(jié)：老李很難通過法院認(rèn)定工傷來向保險公司主張保險金

法律不保護躺在權(quán)利上睡覺的人，老李的訴訟維權(quán)之路，并非如他所想的那般順利，終將受到制度規(guī)定和司法實踐的制約。

（四）其他——關(guān)于該案件的訴訟時效適用問題

老李單位XX公司為老李投保的團體保險產(chǎn)品為意外傷害保險，依據(jù)《人身保險公司保險條款和保險費率管理辦法》第七條：“人身保險分為人壽保險、年金保險、健康保險、意外傷害保險?！币约啊侗ｋU法》第二十六條：“人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。”

無論從法律規(guī)定還是最高院及部分高院的裁判案例來看，意外傷害保險理賠引起的糾紛，訴訟時效為兩年。

因此，老李主張自己于2023年發(fā)生意外事故，其于2023年方才起訴，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法律規(guī)定的訴訟時效，很有可能被法院判決駁回訴訟請求。

三、總結(jié)建議

（一）用人單位在勞動者發(fā)生工傷后應(yīng)當(dāng)及時向社保部門申請工傷認(rèn)定

按照《社會保險法》、《工傷保險條例》等的規(guī)定，用人單位具有為勞動者申請工傷認(rèn)定的義務(wù)，若單位未及時提交申請，在工傷認(rèn)定的法定期限內(nèi)發(fā)生符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用仍由用人單位負(fù)擔(dān)。若因用人單位未及時提交申請導(dǎo)致勞動者錯過工傷認(rèn)定的法定期限，勞動者仍然有權(quán)通過人身損害賠償、請求法院進行工傷認(rèn)定等方式維護自身權(quán)利。

（二）勞動者應(yīng)及時督促用人單位申請工傷認(rèn)定，也可以自行提出認(rèn)定申請

工傷認(rèn)定事關(guān)勞動者切身利益，若用人單位故意拖延申請工傷認(rèn)定或不合理地拒絕申請，依據(jù)《工傷保險條例》，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。

勞動者應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注事故發(fā)生后用人單位是否及時申請工傷，嚴(yán)格按照規(guī)定及時行使自身權(quán)利，防止錯過法定期限，導(dǎo)致自身權(quán)益受損。

（三）若非因勞動者本人原因?qū)е鹿J(rèn)定申請逾期，可通過其他方式維護自身權(quán)益

從目前的制度規(guī)定及司法實踐來看，若非因本人原因?qū)е律暾堄馄?，勞動者可以向用人單位提出人身損害賠償請求；或者申請法院進行工傷認(rèn)定的實質(zhì)審查并委托鑒定機構(gòu)對工傷等級進行鑒定，進而向用人單位主張工傷保險待遇。

（四）勞動者應(yīng)積極關(guān)注單位為其投保的團體保單情況，符合保險責(zé)任的情況下有權(quán)請求保險公司賠付保險金

隨著用人單位對員工福利的重視，越來越多的單位為員工投保了意外傷害保險、醫(yī)療保險等商業(yè)保險產(chǎn)品，勞動者可以積極向單位咨詢團體保單事宜，例如保單中關(guān)于保險責(zé)任的約定，若自身發(fā)生符合保險責(zé)任的事故，應(yīng)積極督促單位向保險公司申請理賠，以緩解自己的燃眉之急。

學(xué)法用法，莫學(xué)老李。工傷認(rèn)定不積極，時隔多年才想起。錯過時機空歡喜，商業(yè)保險難理賠。

本文參考資料如下：

1.中華人民共和國保險法注釋本，2023年6月第6版，法律出版社。

2.李宇浩，工傷索賠秘笈：律師以案支招，中國法制出版社，第2頁。

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4.欒居滬，工傷認(rèn)定疑難案例解析與要點剖析，中國法制出版社，第31頁至第59頁。

5.蔡建輝、徐文進等，工傷認(rèn)定申請逾期時行政與司法的沖突與平衡，上海一中法院公眾號，網(wǎng)址為https://mp.weixin.qq.com/s/3T-HTqbi58E5T1PEPSKBpw

6.(2023)魯02民終7226號判決書。

7.(2023)滬0105民初14162號判決書、(2023)滬**民終1680號判決書。

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9.(2023)最高法民申3555號、(2023)魯民終2115號、(2023)豫民申2332號、(2023)魯10民終568號、渝04民終1054號、(2023)沈中民四終字第00670號判決書。